Os nossos Tribunais têm entendido que se o médico prescreveu tratamento
de alto custo, os planos de saúde têm o dever de custear aos seus segurados.
Acontece que nem sempre os planos fornecem, e as justificativas são variadas, e
muitas vezes é possível que se busque esse tratamento pela via judicial, e, dependendo
da situação, de forma rápida, através de uma medida liminar, já que esses
medicamentos de alto custo, são prescritos para o tratamento de patologias
graves.
As negativas para os tratamentos de alto custo normalmente são justificadas pelo fato de o medicamento não constaria do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); quando o medicamento é “off label”, ou seja, quando é registrado na ANVISA para uma finalidade, mas o médico prescreve para o tratamento de outra patologia. Nessa hipótese, o plano costuma negar o seu custeio, por entender que o tratamento é experimental. E, por fim, que o medicamento é de uso domiciliar, como acontece com os medicamentos orais.
No entanto, nem sempre a negativa é legal. Aliás, o Judiciário, entende, quase que de forma unânime que as justificativas acima são abusivas, pois compete ao médico indicar o tratamento, já que é ele quem conhece as peculiaridades da doença do seu paciente, e não aos planos de saúde. Além disso, na hipótese de tratamentos oncológicos administrados pela via oral, a lei dos planos de saúde estabelece que é de cobertura obrigatória.
Desta forma, se acontecer de seu plano de saúde negar o fornecimento de medicamento de alto custo, é importante saber que muitas vezes a negativa é ilegal e abusiva. Então, o ideal é que você procure um advogado com conhecimento técnico e experiência na área da saúde, para poder lhe auxiliar na busca dos seus direitos.
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